Infertilidade Conjugal e Endometriose

Highlights do 13º Congresso Mundial de Endometriose

A Vivitá esteve presente durante o 13º Congresso Mundial de Endometriose, que aconteceu entre os dias 17 e 20 de Maio de 2017, com a participação do nosso médico Dr. Paulo Homem de Mello Bianchi, que apresentou seu trabalho desenvolvido em conjunto com seus colegas do Hospital das Clínicas da FMUSP.

Devido a grande associação entre endometriose e infertilidade conjugal, que representa um grande número de casos em consultórios, este tema teve lugar garantido durante o 13º Congresso Mundial de Endometriose, contando com um curso pré congresso e diversas apresentações de trabalhos científicos durante o evento.

Apesar dos avanços nas pesquisas, ainda não ha um consenso sobre qual o melhor tratamento para as mulheres com infertilidade e endometriose – se procedimentos cirúrgico ou técnicas de reprodução assistida – e se há ou não influência da endometriose não tratada nas chances de sucesso dos tratamentos de reprodução assistida.

Por isso, na visão dos especialistas, mantem-se a opinião de que o tratamento da infertilidade na paciente com endometriose deve ser individualizado, levando-se em consideração características como presença ou não de dor, idade, tempo de infertilidade, reserva ovariana, entre outras associação com fatores de infertilidade.

Quando a opção é o tratamento cirúrgico, uma ferramenta que pode auxiliar a estimar a chance de sucesso de concepção natural no pós operatório é o Endometriosis Fertility Index, que inclui o estadiamento cirúrgico da doença segundo os critérios da ASRM além de uma avaliação morfo funcional das tubas uterinas e dos ovários no intra operatório.

Nos casos de melhor prognóstico, as chances de concepção natural aproximam-se de 80% em até dois anos de tentativas após a cirurgia. Nos casos de pior prognóstico, as chances são próximas a 10% no mesmo período e, portanto, deve-se considerar o uso de técnicas de reprodução assistida após a cirurgia.

Segundo o Dr G. David Adamson, criador do índice, há 19 estudos científicos que validam este escore. Cinco deles foram apresentados neste Mundial.

Já em relação a doença, em si, vale destacar os estudos realizados com a utilização de microRNAs para detecção precoce da endometriose, que mostrou-se promissor, deixando a esperança que alguns destes marcadores possam ter significado prognóstico e preditivo, auxiliando no estabelecimento do melhor tipo de tratamento para cada paciente, inclusive em relação a infertilidade.


Engravidei, e o meu peso?

alimentacao-exercicio-gravidezMuitas mulheres sofrem com este medo de engordar. Para se ter uma gestação saudável a alimentação é um dos fatores primordiais para a saúde da mamãe e do bebê.

Pensando nisso entrevistamos a nossa nutricionista, Simone Getz para nos ajudar a esclarecer algumas dúvidas. “A boa alimentação depende de organização e planejamento”, explica.

1.Grávida pode fazer dieta?
Não. O objetivo da gestante é ter controle sobre o ganho de peso, ou seja, ganhar o necessário. As gestantes devem ter uma alimentação equilibrada, com todos nutrientes, por isso, nada de radicalismos ou exclusão de alimentos.

2.Qual é a média de peso ideal para a mulher engordar a cada trimestre da gestação?
Essa conta depende do peso pré-gestacional da mulher, ou seja, com que peso engravidou. Aí poderemos estimar o ganho ideal ao longo da gestação: mulheres que iniciam com sobrepeso precisam ganhar menos, mulheres com peso eutrófico (ideal) podem ganhar um pouco mais. Considerando isso, no primeiro trimestre o ganho médio fica entre 1 a 1,5 kg, quem apresenta obesidade não precisa ganhar nada. Nos meses seguintes, o ganho mensal médio deve ser de cerca 1 a 1,5 kg.
Lembrando, gestantes que já iniciem a gestação com sobrepeso ou obesidade devem ficar mais atentas.

3.O café da manhã é uma das principais refeições do dia. Para a mulher grávida existe uma refeição que pode ser considerada a principal também?
O café da manhã continua sendo muito importante, pois é a primeira refeição após várias horas de sono, portanto, de jejum. O almoço também é fundamental, deve ser bem equilibrado, com todos grupos alimentares inclusive, para que a mulher não tenha picos de fome exagerada de tarde e coma além do necessário, ou que escolha itens muitos açucarados, que é uma tendência.

4.Quais são os riscos para a saúde do bebê e da mamãe, caso a alimentação não seja feita de maneira saudável?
A mãe é a provedora de nutrientes para a formação e desenvolvimento do bebê ao longo desses 9 meses, sendo assim, o adequado fornecimento de tudo que o feto vai precisar depende do estado nutricional da mãe, consequentemente daquilo que ela come. A má alimentação pode propiciar o desenvolvimento de diabetes pré-gestacional, agravar quadros de constipação (muito comum) e principalmente reduzir o potencial de crescimento do bebê (baixo ganho de peso). Já sabemos que a alimentação adequada reduz as chances de obesidade na infância, melhora o desempenho cognitivo da criança e pode estar associada a uma menor incidência de doenças crônicas na idade adulta.

5.O que a mulher pode fazer para diferenciar fome e ansiedade, principalmente nos últimos meses de gestação?
Uma atitude pode ajudar muito, a organização da rotina. Fazer as refeições principais e lanches, equilibrados e a cada 3 horas, assim, quando bate uma “fominha” ela consegue ter uma atitude mais consciente, ou seja, avaliar se realmente é fome ou gula, pensar se deve comer ou não, o que comer, e a quantidade.

6.A prática de exercícios leves como a caminhada, é uma alternativa para ajudar no controle de peso?
Certamente, se feita com regularidade, não eventualmente.

7.Que dicas toda grávida pode seguir?
A boa alimentação depende de organização e planejamento. Para levar uma maçã de lanche, é preciso ir ao mercado, lavar a fruta, fazer uma “lancheira” pela manhã. Atitude.
São 9 meses em que as escolhas alimentares devem ser pensadas com cuidado, para que realmente sejam nutricionalmente boas. Por isso mesmo, atenção aos doces, que devem ser consumidos eventualmente e quantidade pequena.
Vale ressaltar que a mulher demanda maior quantidade de nutrientes durante a gestação.
Eu acho muito importante uma consulta nutricional no início da gestação e pelo menos nos trimestres seguintes, quando pode-se ajustar o consumo dos alimentos e nutrientes, o ganho de peso, sintomas diversos, e auxiliar a colocar tudo em prática.

Observe seus passos, acompanhe seu corpo e cuide muito bem desse momento tão especial. Esperamos que com essas dicas todas vocês tenham uma gravidez saudável e feliz!


Você ja pensou em congelar seus óvulos?

O congelamento de óvulos é uma técnica para a preservação da fertilidade que vem se tornando realidade para muitas mulheres.

Indicado principalmente para mulheres que passarão por quimioterapia ou radioterapia, mulheres com histórico de menopausa precoce na família ou alguma doença ovariana, o congelamento de óvulos também tem sido uma opção para mulheres que desejem postergar a maternidade.

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O congelamento é uma técnica que conserva as características dos óvulos, fazendo com que eles não envelheçam, o que possibilita eles serem usados anos depois.

Por isto este procedimento é bastante interessante não só para as mulheres que se deparam com problemas de saúde, mas também para aquelas que planejam a maternidade futura, mas ainda não têm um parceiro ou se encontram num momento da vida onde existem outras prioridades.

Embora não existe uma idade máxima para que a mulher opte pelo congelamento de óvulos, é importante lembrar que o procedimento realizado com um óvulo mais velho reduz bastante as chances de que se torne um embrião. Portanto, em qualquer situação que se decida pelo congelamento do óvulo, o mais indicado é que seja feito antes dos 35 anos.

Outra vantagem do método é o fato de não envolver nenhum questionamento ético, uma vez que – caso desista do projeto de engravidar – a mulher pode optar pelo descarte do óvulo, já que se trata apenas de um gameta como o que expele naturalmente a cada ciclo menstrual.

 

Como funciona

Neste procedimento, as pacientes são submetidas a uma indução de ovulação nos moldes de fertilização in vitro para que sejam extraídos os óvulos. É considerado – na maioria dos casos – um bom número de reserva cerca de 20 óvulos.

Quanto ao processo da gravidez em si, não existe nenhuma diferença da fertilização in-vitro e da ICSI. Depois de descongelado, o ovulo será fertilizado em laboratório e implantado no útero da mulher.

 

Por diferentes razões, cada vez mais mulheres têm feito a opção pelo congelamento de óvulos e, embora a técnica não possa garantir a gravidez, as taxas de resultado positivo tem se mostrado uma alternativa real para manter a esperança da maternidade.


Você consome vegetais orgânicos?

Um estudo acaba de ser publicado na respeitada revista Human Reproduction (março 2015) abordando a fertilidade masculina, ou melhor, o impacto do consumo de frutas e vegetais com alto teor de pesticida sobre a  qualidade do sêmen.

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Verificou-se que os homens com alto consumo desses alimentos ricos em pesticidas apresentaram uma contagem de espermatozóides 49% menor do que os homens que consumiam vegetais com baixo a moderado teor de resíduos. Além disso, esse último grupo ainda  apresentou 32% mais espermatozoides morfologicamente íntegros.

Em 2013 a Anvisa avaliou o nível de agrotóxicos em 13 tipos de alimentos. Veja cinco variedades que apresentaram nível acima do permitido em praticamente metade das amostras analisadas: pimentão, morango, pepino, alface, cenoura.

É cada vez mais fácil encontrar orgânicos nas gôndolas dos mercados ou utilizar serviços delivery. O preço ainda é superior, mas com certeza vale a pena investir nesses alimentos, principalmente quando o desejo é de engravidar.


O impacto da boa nutricição nas taxas de sucesso da reprodução.

Será que o aconselhamento nutricional tem impacto nas taxas de sucesso da reprodução assistida?

A alimentação mais saudável é uma tendência entre as pessoas, mas não por isso é efetivamente colocada em prática. Muitas pessoas utilizam revistas e internet como fonte, seguem dietas da moda ou conselhos dos amigos.

A questão “se vale a pena ou não buscar auxílio profissional” é bem abordada num estudo realizado na Holanda e publicado na renomada revista científica  Human Reproduction (2012), com 199 casais que fizeram tratamento numa clínica de reprodução assistida.

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A conclusão foi  que mulheres que receberam aconselhamento nutricional e fizeram melhorias importantes em sua alimentação tiveram 65% mais chance de engravidar durante o tratamento de FIV / ISCI.

O interessante é que esse aumento da taxa de sucesso dos procedimentos estava vinculada não aos hábitos de base, questionados no início do estudo, mas sim a uma maior adesão a novas condutas alimentares sugeridas ao longo do processo, com porções diárias e semanais definidas de  vegetais, frutas, carboidratos integrais, gorduras poli e monoinsaturadas, proteínas e peixes.

De acordo com os pesquisadores, esse efeito positivo está relacionado principalmente com a alimentação das mulheres, consequentemente com a provisão de nutrientes adequados ao embrião de transferência.

Em 2013, um trabalho brasileiro publicado na JBRA Assist. Reprod., também observou que o estado nutricional, principalmente das mulheres, é um fator de alto impacto sobre o sucesso do ciclo de fertilização: pacientes que receberam orientação nutricional apresentaram 2 vezes mais chance de engravidar.

Fica o recado:  a alimentação, quando bem aconselhada, é um ótimo coadjuvante ao tratamento médico, e pode aumentar as chances de sucesso.


Férias na praia

Nada mais gostoso do que curtir a praia em família, especialmente quando as crianças são pequenas e estão descobrindo o mundo. É sempre muito prazeroso compartilhar com os filhos estes momentos tão preciosos de proximidade e descontração. Para que tudo corra bem, entretanto, vale a pena observar algumas dicas que vão garantir bem-estar, saúde e tranquilidade.

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Embora não exista um consenso, recomenda-se que o primeiro contato do bebê com a água do mar e a areia não aconteça antes dos seis meses, embora o passeio seja muito mais proveitoso depois que ele começar a andar, pois poderá interagir com as pessoas e o lugar, tornando tudo muito mais divertido!

A partir do primeiro mês de idade, os bebês já podem tomar um solzinho, sempre antes das 10h ou depois das 16h. Vale lembrar que este é o horário recomendado para qualquer um, inclusive os adultos. Para os pequeninos, melhor ainda, se for entre 8h e 9h, quando o calor é menos intenso.

Procure manter o bebê em lugares frescos e agradáveis e não se esqueça do protetor solar adequado, camisetas leves e claras, bonés ou chapéus, fraldas próprias para a água, toalhas e brinquedos. Para crianças com mais de um ano, leve também um repelente.

Finalmente, certifique-se de que a praia não esteja com areia poluída nem com a água imprópria para o banho. Estas condições podem causar gastroenterite ou doenças de pele, entre outros problemas, e transformar o sonho das férias num pesadelo. Tomando as precauções necessárias, você garante bons momentos em família que serão lembrados por toda a vida.


Nova técnica pode melhorar taxa de sucesso de fertilização in vitro

Uma pesquisa feita por cientistas de universidades nos Estados Unidos e na China afirma que o mapeamento genético de óvulos fertilizados pode duplicar as chances de sucesso em fertilizações in vitro.

Os testes foram conduzidos por pesquisadores das universidades de Harvard, nos Estados Unidos, e Pequim, na China. Os resultados foram publicados nesta semana na revista científica Cell.

A fertilização in vitro é uma técnica usada para ajudar casais que estão com problemas para ter filhos. O óvulo da mulher e o esperma do homem são fertilizados em laboratório, e posteriormente implantados no útero feminino.

O desafio é identificar quais óvulos fertilizados são os mais saudáveis, com maiores chances de levar a uma gravidez bem-sucedida.

 

Mapeamento genético

Em geral, os cientistas costumam tirar células do embrião – quando ele já está se desenvolvendo – e analisá-las. Mas muitas vezes estes exames não detectam problemas genéticos do embrião.

O novo método desenvolvido pelos cientistas nos Estados Unidos e na China analisa substâncias conhecidas como “glóbulos polares”, que são fragmentos de células dos embriões. A partir deles, os cientistas fazem um mapeamento genético completo.

A técnica é capaz de ajudar a detectar casos de problemas genéticos do embrião e riscos de aborto natural.

“Teoricamente, se isso funcionar bem, nós conseguiremos dobrar o índice de sucesso da tecnologia de bebês de proveta – de 30% para 60%, ou até mais”, diz Jie Qiao, cientista da universidade de Pequim que trabalhou no estudo.

A pesquisa foi feita com análises de 70 óvulos fertilizados “in vitro”, todos de voluntárias no estudo.

O pesquisador Xiaoliang Sunney, da universidade de Harvard, disse à BBC que a técnica pode favorecer mulheres que já tiveram casos mal-sucedidos de gravidez e querem tentar novamente ter filhos.

No entanto, um cientista britânico – que não participou da pesquisa, mas analisou as suas conclusões – recomenda cautela sobre o assunto.

O especialista Yacoub Khalaf, do hospital Guy’s Hospital, de Londres, disse à BBC que mapeamentos deste tipo podem ser animadores na teoria, mas que na prática ainda é preciso observar resultados mais conclusivos.

Problemas de fertilidade afetam cerca de 15% de casais em todo o mundo, levando muitos a buscar soluções como fertilização in vitro.

Fonte: Helen Briggs – BBC Brasil

 


Preservação da Fertilidade: Criopreservação de Tecido Ovariano

Estimativas para o ano de 2012 apontaram a ocorrência de 260.640 casos novos de câncer em mulheres no Brasil.

 

Por Dr. Georges Fassolas e Dr. Giuliano Bedoschi

Introdução

Estimativas para o ano de 2012 apontaram a ocorrência de 260.640 casos novos de câncer em mulheres no Brasil(1). Avanços significativos no diagnóstico e no tratamento oncológico permitiram um aumento da taxa de cura e sobrevida das mulheres diagnosticadas com câncer, especialmente em crianças e mulheres jovens(1).

O sucesso obtido com os avanços dos tratamentos oncológicos deve-se principalmente ao desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas, à introdução de modernos regimes quimioterápicos e ao desenvolvimento da radioterapia. Por outro lado, essas modalidades de tratamento podem resultar em comprometimento da função ovariana, afetando tanto a produção de hormônios ovarianos quanto o futuro potencial reprodutivo de crianças e mulheres jovens.

 

Estratégias para Preservação da Fertilidade em Pacientes com Câncer

A American Society for Reproductive Medicine (ASRM)(5) e a American Society of Clinical Oncology (ASCO)(6) consideram o congelamento de óvulos maduros e embriões como as únicas técnicas estabelecidas para a preservação de fertilidade em mulheres. Entretanto essas opções não são apropriadas para todas as pacientes por diversos motivos:

  1. Tempo Disponível: Os protocolos tradicionais de estimulação ovariana para congelamento de óvulos ou embriões geralmente exigem 2 a 6 semanas até o dia da captação dos óvulos. Entretanto, alguns tipos de câncer exigem o início imediato do tratamento quimioterápico, tornando essas opções inviáveis para algumas pacientes.
  2. Tumores com Receptores Hormonais Positivos: Devido ao risco de proliferação e progressão dos tumores com receptores hormonais positivos, protocolos tradicionais de estimulação ovariana que resultam em elevações supra-fisiológicas dos níveis de estrogênio devem ser evitados. Devido a isso, protocolos de estimulação ovariana com gonadotrofinas e inibidores da aromatase foram desenvolvidos no intuito de impedir a elevação acentuada dos níveis estrogênicos durante o estímulo ovariano(7, 8). Entretanto, alguns oncologistas podem sentir-se desconfortáveis com a realização do estímulo ovariano e contra-indicar a realização do mesmo.
  3. Crianças Pré-Puberes: A estimulação ovariana não é possível em crianças pré-puberes devido à imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.

 

O congelamento de tecido ovariano ainda é considerada uma técnica experimental pela ASRM e ASCO. Entretanto, essa técnica é a única opção disponível para crianças pré-puberes e para mulheres que necessitam iniciar quimioterapia iminente ou possuam contra-indicação ao estímulo ovariano. A idade da paciente é um fator crucial que deve ser considerado antes da realização do procedimento pois as chances de retorno da produção hormonal ovariana e da fertilidade são relacionadas ao número de folículos primordiais presentes no enxerto ovariano. A experiência atual com transplante de tecido ovariano demonstra que mulheres com 38 anos ou mais podem não ser boas candidatas ao procedimento(9). A avaliação da reserva ovariana com a dosagem do hormônio anti-mulleriano e a contagem de folículos pré-antrais pode ser utilizada como processo de seleção das pacientes candidatas ao congelamento de tecido ovariano.

As indicações mais frequentes do congelamento de tecido ovariano são:

1) Doenças malignas

a. Doenças pélvicas:
i. Tumores não ginecológicos (p.ex. sarcoma pélvico)
ii. Tumores ginecológicos (p.ex. câncer de colo uterino)
b. Doenças extra-pélvicas (p.ex. câncer de mama)
c. Doenças sistêmicas (p.ex. linfoma de Hodgkin)

2) Doenças benignas
a. Ooforectomia uni/bilateral (p.ex. tumores ovarianos benignos)
b. Risco de menopausa precoce (p.ex. síndrome de Turner)
c. Transplante de medula óssea (p.ex. doenças auto-imunes não responsivas aos tratamentos imunossupressores)

 

Criopreservação de tecido ovariano

O ovário é constituído de duas camadas distintas. A primeira camada é o córtex ovariano. Essa camada tem aproximadamente 1 mm de espessura e é constituída predominantemente (>80%) por folículos primordiais, cada um composto por um único óvulo circundado por uma fina camada de células pré-granulosas. Uma proporção muito menor de folículos terá iniciado o desenvolvimento (folículos primários) e em aproximadamente 3% dos folículos o processo de divisão das células da granulosa já terá iniciado(10). A segunda camada é o estroma ovariano que é constituída por tecido conjuntivo frouxo, rico em vasos sanguíneos e célula hilares (intersticiais). A camada de tecido ovariano que será congelada deve ter espessura de 1 – 1,5 mm, já que a maioria dos folículos primordiais podem ser encontrados numa distância de 0,8 mm da superfície do córtex (fig. 1). Espessuras superficiais ou muito finas podem resultar na ausência de folículos primordiais no córtex removido do ovário e insucesso do tratamento. A decisão acerca da quantidade de tecido ovariano que deve ser congelado é influenciada principalmente pela estimativa do risco de insuficiência ovariana relacionada ao tratamento oncológico específico. Em casos de tratamentos com alto risco de infertilidade, recomendamos a realização da ooforectomia unilateral.

Em contraste com o congelamento de óvulos ou embriões, o congelamento de tecido ovariano está mais relacionado ao congelamento de órgãos(11), no qual o congelamento ideal para um tipo celular pode não ser ideal para as outras células presentes no tecido. Utilizam-se substâncias crioprotetoras para deslocar a água intra-celular gradualmente sem induzir o encolhimento excessivo das células do tecido ovariano. Geralmente utilizam-se dois tipos de crioprotetores nos protocolos de congelamento: Crioprotetores permeáveis (p.ex. DMSO) e crioprotetores impermeáveis (p.ex. sucrose).

Existem dois protocolos de congelamento que podem ser utilizados para o congelamento de tecido ovariano. O congelamento lento é o mais utilizado em todo o mundo e foi o protocolo utilizado para criopreservação em todos os casos de nascidos vivos após auto-transplante de tecido ovariano(12). Por outro lado, a vitrificação apresenta resultados promissores. Estudos demonstraram que tanto o congelamento lento como a vitrificação conseguiram preservar a morfologia dos folículos primordiais e primários(13), porém o protocolo de vitrificação conseguiu preservar melhor os folículos secundários e o estroma do tecido ovariano, quando comparado com o protocolo de congelamento lento(14). Isso pode resultar em melhores taxas de sucesso futuramente. Entretanto, novos estudos serão necessários para avaliar ambos os protocolos.

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Figura 1. Pedaços de córtex ovariano preparados para o congelamento

 

Auto-transplante de tecido ovariano criopreservado

O principal objetivo do congelamento de tecido ovariano é restaurar a fertilidade. O auto-transplante de tecido ovariano envolve o transplante de pedaços de córtex ovariano para a cavidade pélvica (ortotópico) ou para uma localização fora da pelve, tais como o antebraço ou a parede abdominal (heterotópico), após completado o tratamento oncológico e liberação da paciente para gravidez pelo oncologista.

A restauração da função ovariana foi observada na maioria dos casos de auto-transplante realizados no mundo(12). Em quase todos os casos, o retorno da função ovariana foi observada após uma média de 4,5 meses, demonstrada através da elevação dos níveis séricos de estradiol e uma queda dos níveis séricos de FSH ou através do desenvolvimento dos folículos do enxerto.

Para o nosso conhecimento, atualmente contamos com 24 nascidos-vivos e quatro gravidezes em andamento após auto-tranplante de tecido ovariano criopreservado(12), todos após congelamento lento e transplante ortotópico. Mais da metade dessas pacientes que tiveram nascidos-vivos após o transplante conseguiram engravidar naturalmente, o que constitui um ponto favorável do transplante ortotópico em relação ao heterotópico.

Vale ainda lembrar da importância da discussão acerca da possível presença de células malignas no tecido ovariano congelado e do risco de re-introdução dessas células malignas que poderiam levar a recorrência da doença primária, principalmente nos casos dos cânceres hematológicos(15).

 

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Referências

  1. INCA. Estimativa 2012 – Instituto Nacional de Câncer. http://www.inca.gov.br/estimativa/2012
  2. Partridge AH, Gelber S, Peppercorn J, Sampson E, Knudsen K, Laufer M et al. Web-based survey of fertility issues in young women with breast cancer. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2004;22:4174-83.
  3. Sonmezer M, Oktay K. Fertility preservation in female patients. Human reproduction update 2004;10:251-66.
  4. Lamar CA, DeCherney AH. Fertility preservation: state of the science and future research directions. Fertility and sterility 2009;91:316-9.
  5. Ethics Committee of the American Society for Reproductive M. Fertility preservation and reproduction in cancer patients. Fertility and sterility 2005;83:1622-8.
  6. Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L, Magdalinski AJ, Partridge AH et al. Fertility preservation for patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2013;31:2500-10.
  7. Oktay K. Further evidence on the safety and success of ovarian stimulation with letrozole and tamoxifen in breast cancer patients undergoing in vitro fertilization to cryopreserve their embryos for fertility preservation. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005;23:3858-9.
  8. Oktay K, Buyuk E, Libertella N, Akar M, Rosenwaks Z. Fertility preservation in breast cancer patients: a prospective controlled comparison of ovarian stimulation with tamoxifen and letrozole for embryo cryopreservation. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology 2005;23:4347-53.
  9. von Wolff M, Donnez J, Hovatta O, Keros V, Maltaris T, Montag M et al. Cryopreservation and autotransplantation of human ovarian tissue prior to cytotoxic therapy–a technique in its infancy but already successful in fertility preservation. European journal of cancer 2009;45:1547-53.
  10. Westergaard CG, Byskov AG, Andersen CY. Morphometric characteristics of the primordial to primary follicle transition in the human ovary in relation to age. Human reproduction 2007;22:2225-31.
  11. Mazur P. Cryobiology: the freezing of biological systems. Science 1970;168:939-49.
  12. Donnez J, Dolmans MM, Pellicer A, Diaz-Garcia C, Sanchez Serrano M, Schmidt KT et al. Restoration of ovarian activity and pregnancy after transplantation of cryopreserved ovarian tissue: a review of 60 cases of reimplantation. Fertility and sterility 2013;99:1503-13.
  13. Amorim CA, Curaba M, Van Langendonckt A, Dolmans MM, Donnez J. Vitrification as an alternative means of cryopreserving ovarian tissue. Reproductive biomedicine online 2011;23:160-86.
  14. Ting AY, Yeoman RR, Lawson MS, Zelinski MB. In vitro development of secondary follicles from cryopreserved rhesus macaque ovarian tissue after slow-rate freeze or vitrification. Human reproduction 2011;26:2461-72.
  15. Dolmans MM, Luyckx V, Donnez J, Andersen CY, Greve T. Risk of transferring malignant cells with transplanted frozen-thawed ovarian tissue. Fertility and sterility 2013;99:1514-22.

 


Congressso Europeu de Reprodução Humana: Aspectos Genéticos na Infertilidade Masculina

Uma das tendências da medicina atual é se estudar as bases genéticas das doenças.  Isso é muito importante pois permite uma individualização das condutas. Mesmo que a doença seja a mesma, nenhum caso é exatamente igual ao outro, já que as pessoas são diferentes. Assim, se torna importante entender estas diferenças para que se elabore tratamento adequado e individualizado. Muitas vezes, tais diferenças são definidas somente por via molecular/genética.

No caso da infertilidade que atinge os homens, algo que é muito estudado hoje em dia é a genética de uma condição que chamamos de azoospermia não obstrutiva. Azoospermia não obstrutiva é definida como ausência de espermatozóides ejaculados por deficiência de produção testicular de espermatozóides. Nesta situação, avaliação genética criteriosa do homem deve ser sempre realizada.

Classicamente, para avaliação genética dos homens portadores de azoospermia não obstrutiva realiza-se cariótipo com banda G e pesquisa de microdeleções no cromossomo Y. Estes exames são realmente muito importantes, já que 19 % dos homens com azoospermia não obstrutiva têm aberrações cromossômicas vistas no cariótipo, o que tem consequências importantes em seu tratamento para engravidar.

Além disso, 8 % destes pacientes têm microdeleções do cromossomo Y, nas regiões AZF-A, AZF-B e AZF-C.  Uma das importâncias deste conhecimento é que os portadores destas microdeleções têm pior prognóstico na captura de espermatozóides pelos métodos existentes. Sabe-se também que a microdeleção da região AZF-C é a mais comum delas e a que tem melhor prognóstico de captura de espermatozoides entre as microdeleções.  Novos estudos, porém vem mostrando que 23 % dos homens com azoospermia não obstrutiva e com microdeleções do cromossomo Y acima especificadas, apresentam também microdeleções em outras regiões do cromossomo Y, mais especificamente nas regiões chamadas de PAR1 e PAR 2. As microdeleções nestas regiões estão relacionadas a uma síndrome chamada SHOX, caracterizada principalmente por baixa estatura e deformidade de membros inferiores e superiores.  A importância em reconhecer tais alterações é que elas podem ser transmitidas aos possíveis filhos destes homens de conseguirmos capturar espermatozóides em uma eventual microdissecção testicular.

Em conclusão, como se vê, a análise genética criteriosa dos homens inférteis é essencial para sabermos o prognóstico de conseguirmos recuperar espermatozoides no testículo, mesmo quando não há espermatozoides ejaculados, e também para definirmos quais as consequências que tais alterações genéticas podem ter na possível prole obtida pelos espermatozoides destes homens.

 


Congresso Europeu de Reprodução Humana: Fatores Metabólicos na Infertilidade Feminina

No Congresso Europeu de Reprodução Humana de 2013, ocorrido em Londres entre os dias 07 e 10 de Julho de 2013, muito se discutiu sobre os aspectos metabólicos relacionados a diminuição da fertilidade nas mulheres. Abaixo fazemos um resumo do que foi discutidos.

Atualmente, se considera três aspectos metabólicos com maiores consequências reprodutivas: vitamina D, obesidade/adiponectina e resistência à insulina.

Vitamina D: Os estudos mais recentes vem mostrando que a vitamina D é um importante metabólito que pode afetar a produção hormonal ovariana. Ela pode levar a diminuição da produção de andrógenos pelo ovário, o que poderia levar a uma maior qualidade ovulatória, principalmente nas pacientes com síndrome dos ovários policísticos. A consequência disso pode ser um aumento importante nas taxas de gravidez naquelas pacientes com níveis adequados de vitamina D. Estudo de Ozkan e colaboradores em 2010 mostra que quanto maior o nível sanguíneo de vitamina D melhores são as taxas de implantação e gravidez clínica nas pacientes submetidas a fertilização “in vitro”.

Obesidade e Adiponectina: Não é novidade que a obesidade (índice de massa corpórea- IMC > 31) pode resultar em resultados obstétricos piores. Estudos são claros em mostrar que mulheres obesas tem piores óvulos e, portanto, embriões de menor qualidade quando comparadas a pacientes com IMC < 31. Trabalhos científicos mais recentes fizeram análise genética dos óvulos das pacientes obesas e compararam esta expressão gênica com óvulos de mulheres mais magras. O que se observou foi que nas pacientes obesas a meiose dos óvulos tem uma tendência a anormalidade, levando a aumento de chance de embriões geneticamente alterados. Além disso, tais estudos também avaliaram a expressão gênica do endométrio destas mulheres. O que se viu foi que nas pacientes obesas a expressão gênica endometrial era menos típica da expressão gênica vista em endométrios considerados receptivos. Tais dados nos clareiam os motivos pelos quais a obesidade é relacionada a menor chance de gravidez e maior chance de aborto nos tratamentos de fertilização “in vitro”.

A Adiponectina é uma proteína que está diminuída nas pacientes obesas. Estudos recentes mostram que a diminuição da adiponectina, mesmo naquelas pacientes não necessariamente obesas, está relacionada a pior desenvolvimento ovulatório e embrionário nas pacientes submetidas a fertilização “in vitro”. Assim, alguns consideram que a medida da adiponectina poderia funcionar como fator prognóstico de um tratamento de fertilização “in vitro”.

Resistência à Insulina: A resistência à insulina é classicamente relacionada à Síndrome dos Ovários Policísticos. Assim, a resistência à insulina está intimamente associada a ciclos anovulatórios, por alguns mecanismos, tais como: aumento da produção periovariana androgênica, alteração do metabolismo hepático, levando a alteração do metabolismo dos hormônios esteroides. Além disso, alguns estudos mais recentes têm relacionado a hiperinsulinemia resultante da resistência à insulina a alterações oxidativas nos óvulos o que diminui sua qualidade. Assim, nas pacientes com resistência à insulina diagnosticada, é obrigatória a utilização de agentes sensibilizadores à insulina para melhorarmos a qualidade dos óvulos e, portanto, as chances de gravidez na de fertilização “in vitro”.